СПОСОБИ САНАЦІЇ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ ПРИ РОЗПОВСЮДЖЕНИХ ФОРМАХ ПЕРИТОНІТУ

19.02.2017

СПОСОБИ САНАЦІЇ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ ПРИ РОЗПОВСЮДЖЕНИХ ФОРМАХ ПЕРИТОНІТУ

laparostomy

sanitation

peritonitis

Лікування хворих з розповсюдженими формами перитоніту — складна, остаточно не розв’язана проблема в хірургії. Незважаючи на безсумнівний прогрес медицини, летальність при перитоніті залишається на високому рівні. Основну роль у цьому відіграють неефективна хірургічна санація гнійно-запального осередку в черевній порожнині, який триває перитоніт або пізніше надходження хворих в стаціонар [1-5].

Смерть пацієнтів в післяопераційному періоді найчастіше настає через триваючого запального процесу в черевній порожнині. Одним з головних компонентів комплексного лікування гострого поширеного перитоніту є санація черевної порожнини, від якості виконання якої багато в чому залежить динаміка розвитку патологічного процесу, а також необхідність проведення подальших обробок черевної порожнини [4,6,9].

Одним з перших і поширених до теперішнього часу методів санації залишається дренування черевної порожнини. У 1881 році J. Mikulicz розробив метод тампонади при кровотечах і гнійних процесах. В даний час доведено, що застосування тампонів при перитоніті не тільки не ефективно, а й небезпечно з-за розвитку таких ускладнень, як формування внутрішньочеревних абсцесів, кровотечі, прогресування перитоніту, утворення нориць.

Введений тампон протягом перших 2-3 годин просочується ексудатом і перетворюється в «пробку», закупоривающую «отвір» у черевній стінці. Виправданням використання тампонів може служити тільки зупинка кровотечі, у випадку неефективності або відсутності інших гемостатичних прийомів. Застосування його також можливе з метою відмежування неудалимого джерела перитоніту від вільної черевної порожнини [2,7].

З метою підвищення ефективності дренування з того моменту, запропоновано безліч різних дренажних пристроїв. В даний час широке застосування знайшли силіконові дренажі, так як вони володіють гнучкістю, міцністю і при тривалому перебуванні в черевній порожнині не викликають пролежні стінки кишечника. В функціональному відношенні, дія дренажів обмежено тимчасовим інтервалом, так як вони не володіють біологічною інертністю і швидко відокремлюються від черевної порожнини в результаті процесів спайкообразования і накладень фібрину [12]. Експериментальні дослідження показують, що дренування черевної порожнини незалежно від кількості дренажних трубок і активної аспірації далеко не завжди сприяє адекватної санації. В умовах поширеного перитоніту майже у 80 % спостережень протягом 12-24 год після лапаротомії дренажні трубки втрачають прохідність [10-13].

З двох основних методів — активне і пасивне дренування, більшість хірургів надає перевагу останній. Вважається, що негативний тиск в дренажній системі при активному дренуванні сприяє обтурації отворів дренажу прилеглими тканинами і органами [8,9].

досі тривають дискусії про методи дренування, матеріалі і формі дренажу, способі його проведення, частоті використання і свідченнях. Не існує також єдиної думки у питанні про необхідність дренування черевної порожнини при перитоніті. Застосування різних дренажних пристроїв не завжди може адекватно евакуювати токсичний ексудат з черевної порожнини і запобігти подальшу інтоксикацію організму і розвиток ранніх післяопераційних ускладнень. Поширеним способом санації черевної порожнини до теперішнього часу є промивання її розчинами антисептиків (1-1,5 % перекис водню, розчин фурациліну в розведенні 1:5000, 0,5 % розчин діоксидину, гіпохлорит натрію, озонированные розчини і ін). Як правило, для промивання черевної порожнини використовують від 4 до 6 літрів розчину. Деякі автори вважають, що необхідно до 10 літрів. Питання про кількість використовуваних розчинів залишається діскутабельним [14,15].

Обов’язковою вимогою до санації є видалення нальотів фібрину, так як під ними зберігається патогенна мікрофлора. Звичайне промивання черевної порожнини не завжди задовольняє в повному обсязі дану вимогу.

Більше 100 років тому H. Nolan і J. Price запропонували промивання черевної порожнини в післяопераційному періоді — «перитонеальний лаваж». Були запропоновані два методу: проточний (безперервний) і фракційний (переривчастий). Показанням для перитонеального діалізу служили наявність фібринозного чи гнійного перитоніту, при якому після інтраопераційної санації черевної порожнини залишалося велика кількість накладень фібрину, видалити які одномоментно не представлялося можливим. Автори даної методики вважали, що в процесі промивання черевної порожнини відбувається механічна її очищення, що використовується розчин перешкоджає спайкового процесу, утворення внутрішньочеревних абсцесів [16].

Змінюючи склад розчину, можна впливати на водно-сольовий обмін, створити високу концентрацію антибіотиків у черевній порожнині. Для досягнення перерахованих ефектів у склад розчину додавали гепарин, стрептокиназу, ферменти та інші речовини. У процесі застосування даної методики були виявлені і негативні впливи на організм пацієнта, що стало надалі причиною відмови від перитонеального діалізу. До них відносяться поширення інфекції черевної порожнини, неконтрольована втрата білків з диализатом, розвиток гіперволемії, дихальна і серцева недостатність в результаті напруженого гидроперитонеума, токсична дія антибіотиків, ниркова недостатність, порушення природних умов в черевній порожнині, що сприяють відмежування запалення, освіта внутрішньочеревних абсцесів [16].

У 1928 році Жан Луї Фор удосконалив і застосував запропонований J. Mikulicz метод лапаростомии, раніше відомої як «відкритий живіт, фенестрація черевної порожнини, закрита евісцераціі, відкритий спосіб лікування перитоніту, відкрите ведення черевної порожнини». Розрізняють два види лапаростомии — закрита евісцераціі, лапаротомного рана зашивається, а внутрішні органи отграничиваются серветками або плівкою. При другому виді черевна порожнина залишається відкритою, а в краї рани вшиваються різні каркасні пристрою (блискавки-застібки, вентрофилы, апарат для зближення країв рани та ін) [17,18].

Широке поширення лапаростомии довелося на 50-ті роки минулого століття, із-за можливості динамічної ревізії і санації черевної порожнини. Показаннями до лапаростомии були термінальна стадія поширеного перитоніту у фазі поліорганної недостатності, післяопераційний перитоніт, эвентерация в гнійну рану, перитоніт з флегмоною всіх шарів передньої черевної стінки, анаеробний перитоніт.

Поряд з перевагами даного методу, існують і недоліки, що обмежують сферу застосування лапаростомии. Відкрита черевна порожнина призводить до великих втрат рідини, порушенням всіх видів обміну речовин, утворення кишкових нориць, формування масивного спайкового процесу черевної порожнини, утворення великих дефектів передньої черевної стінки, що потребують повторного оперативного втручання, приєднання суперінфекції [19-20].

У 1987 М. І. Кузін запропонував метод програмної релапаротомии. Суть його полягає в тому, що після завершення операції ушивається тільки шкіра. Показаннями до програмним релапаротомиям служать формуються абсцеси черевної порожнини, масивні накладення фібрину і девіталізованих тканин, які неможливо видалити одномоментно, післяопераційний перитоніт, невпевненість у життєздатності органів, перитоніт з поширенням запального процесу на зачеревну клітковину, синдром інтраабдомінальній гіпертензії. До недоліків методу відносяться операційна травма в результаті повторного втручання, гнійні ускладнення черевної порожнини і передньої черевної стінки, утворення нориць, високий ризик внутрішньочеревної кровотечі.

Найменшою травматичністю має минирелапаротомия, коли з країв рани знімають 1-2 шва і досліджують черевну порожнину методом «щарящего катетера» [21].

В останні десятиліття з розвитком миниинвазивной хірургії широке застосування в діагностиці та лікуванні поширеного перитоніту знайшли лапароскопічні технології, які дозволяють:

  1. Санувати черевну порожнину, коригувати розташування дренажів, контролювати стан кишкових швів і анастомозів, можливість накладення швів у разі виявлення дефекту полого органу.
  2. Провести пункцію і дренування внутрішньочеревних абсцесів.
  3. Зупинка кровотечі з використанням гемостатичних полімерних матеріалів, здійснити кліпування, коагуляцію, прошивання судин.
  4. Розсікти сформовані і формуються спайки між органами черевної порожнини.
  5. Обробити очеревину і органи черевної порожнини ультразвуком в розчині антисептика або лазерне опромінення черевної порожнини.

Розрізняють переважно два види лапароскопічної санації: механічне вплив промываемым розчином (гидропрессивная санація, БРЮСАН Малкова) та фізичні фактори (обробка ультразвуком, опромінення лазером).

Показання до програмованим санациям: давність захворювання більше 24 годин, у разі, якщо джерело перитоніту — патологія ободової кишки, виражені запальні зміни парієтальної та вісцеральної очеревини, що супроводжується масивними, щільними нашаруваннями фібрину, ексудат з наявністю калових мас, ретенція рідини після перитонеального лаважу, желчеістеченіе, а також всі випадки, які потребують динамічного візуального контролю.

Недоліками лапароскопічної санації є — неможливість адекватної санації черевної порожнини при масивній бактеріальної контамінації, при масивних фібринозних переходах, поганий огляд при наявності паралітичної кишкової непрохідності, відсутність можливості зробити назоинтестинальную інтубацію.

Таким чином, широко використовувані в даний час вдосконалені методи дренування, відкритого і закритого ведення черевної порожнини, впровадження лапароскопічних технологій у комплексному лікуванні хворих з розповсюдженими формами перитоніту володіють рядом недоліків, і застосування якого-небудь варіанта лікування деколи носить дискусійний характер. Пошук нових, високоефективних методів лікування досі є перспективним, особливо на сучасному етапі розвитку медичних технологій.

Смолькина А. В. д. м. н. професор кафедри госпітальної хірургії медичного факультету ім. Т. З. Биктимирова ФГБОУ ВПО «Ульяновський державний університет», р. Ульяновськ.

Рубців О. Ю. д. м. н. професор кафедри факультетської хірургії ФГБОУ ВПО «Мордовський державний університет ім. Н.П. Огарьова», р. Саранськ.

Бібліографічне посилання

Слухав Е. К. Власов А. П. СПОСОБИ САНАЦІЇ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ ПРИ РОЗПОВСЮДЖЕНИХ ФОРМАХ ПЕРИТОНІТУ // Сучасні проблеми науки та освіти. – 2014. – № 1.;

URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=12125 (дата звернення: 01.02.2017).

Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія Природознавства»

Короткий опис статті: черевна порожнина органи

Джерело: СПОСОБИ САНАЦІЇ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ ПРИ РОЗПОВСЮДЖЕНИХ ФОРМАХ ПЕРИТОНІТУ — Сучасні проблеми науки та освіти (науковий журнал)

Також ви можете прочитати